ข้าพเจ้าชื่อ ......... ขอน้อมถวายปัจจัย ในส่วนที่ข้าพเจ้าได้ของสงฆ์มาครอบครอง ซึ่งขอชำระหนี้สงฆ์ทั้งปวง ด้วยปัจจัยมูลค่าที่อยู่ในมือข้าพเจ้านี้ องค์พระพุทธปฏิมาที่สร้างมาตั้งแต่สมัย......... ได้สืบทอดพระพุทธศาสนามาถึงปัจจุบัน เจตนาผู้สร้างมิได้หมายให้เรานำมาขึ้นคอ แต่หมายจะสืบทอดพระพุทธศาสนา กาลเวลาได้ผ่านมา หลายสิ่งหลายอย่างเปลี่ยนแปลง จนถึงข้าพเจ้าเป็นผู้ดูแลองค์พระพุทธปฏิมานี้ ด้วยความเคารพต่อท่านผู้สร้าง เห็นเจตนาของท่านผู้สร้าง ข้าพเจ้าก็เป็นผู้หนึ่งที่จะบำรุงพระพุทธศาสนาให้เจริญรุ่งเรืองต่อไปในภายภาคหน้า ข้าพเจ้าขอดูแลองค์พระพุทธปฏิมานี้ด้วยความเคารพ และจะรักษาให้ดีที่สุด จะไม่นำองค์พระนี้ไปจำหน่ายจ่ายแจก จะเชิดชูดูแลให้ถึงที่สุด ซึ่งในขณะเดียวกัน องค์พระพุทธรูปนี้เป็นของสงฆ์ ย่อมจะมีหนี้สงห์ติดค้างอยู่ ข้าพเจ้าขอชำระหนี้สงฆ์ทั้งหมด ที่เกิดจากองค์พระพุทธรูปนี้ เมื่อข้าพเจ้าได้ชำระหนี้สงฆ์แล้ว ขอคำว่าหนี้สงฆ์ จงหมดจากข้าพเจ้าโดยสิ้นเชิง นับตั้งแต่บัดนี้เป็นต้นไปด้วย เทอญฯ

ใช้ในกรณีบูชาพระเครื่องเก่าจากที่อื่นที่ไม่ใช่วัด ให้ชำระหนี้สงฆ์ด้วยมูลค่าสองเท่าของมูลค่าพระที่บูชามา